一、IgA肾病常见问题解答1.IgA肾病病人可以怀孕吗?1.如临床上无高血压,肾功能正常,病理上无明显的肾小球和肾小管间质慢性化病变的病人,临床上病情控制良好的病人可以怀孕。2.怀孕过程本身会加重肾脏负担,有可能造成病情恶化;因此怀孕过程中应监测血压,肾功能,定期行尿液检查。3.服用药物特别是雷公藤多苷等对内分泌有较大影响的病人需停药至少半年方可怀孕。4.妊娠过程在医生指导下进行。二、IgA肾病病人饮食方面要注意些什么?“五低一高”:低钠、低磷、低钾、低脂易消化食物、低优质蛋白,高维生素。IgA肾病的饮食误区:低盐饮食走极端(完全限制钠盐的摄入,导致低钠血症)。血清肌酐升高者应参考慢性肾功能不全饮食指南,控制主食与蛋白质的摄入。三、IgA肾病病人的生活细节?1.预防感冒:感冒发热,可诱发IgA肾病病人出现肉眼血尿发作,尿检异常加重。2.慎用有损肾脏的药物:尽量不用庆大霉素等氨基糖苷类药物及四环素,保泰松、非那西丁、扑热息痛等药物。看病时提醒医生,自己患有IgA肾病。3.劳逸适度:保持健康的生活方式,不能过于劳累(包括体力劳动和脑力劳动),以防病情加重。4.避免接触有机溶剂如油漆、甲醛、粘合剂等,避免使用增白化妆品。四、IgA肾病病人的自我监护?IgA肾病病情会发生变化,因此IgA肾病病人除定期在南京军区南京总医院解放军肾脏病研究IgA肾病专病门诊随访观察调整治疗方案外,病人也应自我监护:(1)监测血压;(2)注意观察尿量、夜尿、尿色变化;(3)有肉眼血尿发作者,注意观察有无诱因及其与诱因之间的关系;(4)观察尿检、病情变化与感染、剧烈运动和劳累之间的关系;(5)监测药物的不良反应。
最初认为,IgA肾病临床呈良性过程,病情进展缓慢,极少发生肾功能不全。随着研究的不断深入,大量的研究发现,本病的临床过程并不象初期人们认识那样乐观,部分病人可以在病程中出现不同程度的肾功能减退,甚至肾功能衰竭。本病应在临床上引起医生和病人足够的重视,尽早发现引起不良预后的因素。关于影响IgA肾病预后因素的研究结果并不完全相同。大多数研究发现肾小球硬化多少、肾小管间质病变轻重、IgA沉积于毛细血管襻、大量蛋白尿、血压控制不佳等是IgA肾病预后不良的因素。临床表现与病理上存在提示预后不良因素者更要引起高度重视,自我监测血压,控制饮食,定期随访,在医生指导下调整治疗方案。反映IgA肾病预后的临床及病理改变指标临床病理提示预后不良起病年龄大病程长,就诊晚大量蛋白尿高血压肾功能损害肥胖提示预后良好反复发作性肉眼血尿无影响性别血清IgA水平提示预后不良光镜肾小球包曼囊壁粘连及新月体肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化血管壁增厚免疫荧光IgA在外周毛细血管襻沉积电镜系膜溶解肾小球基底膜异常提示预后良好光镜下轻度病变无影响IgA沉积的强度伴随其他免疫球蛋白及补体沉积
IgA肾病的发病机制尚未十分明了,当前还无法针对确切病因采取有效地治疗措施,因此现阶段应该强调根据病人的临床表现、肾脏病理改变的不同,有的放矢的采取分型治疗的原则!1. 孤立性镜下血尿型:此型IgA肾病病人临床仅表现为镜下血尿,无蛋白尿、高血压及肾功能不全。绝大多数病人病情长期稳定,因此不需要特殊治疗。事实上糖皮质激素、雷公藤多苷等药物也无效,反而带来药物的不良反应。但必需定期随访,一旦出现高血压、蛋白尿需按相应的其他类型进行治疗。2. 反复发作肉眼血尿型:此型IgA肾病病人肉眼血尿发作与感染(如扁桃体炎、肠道感染及胆道感染)密切相关,此型病人治疗的关键在于积极寻找并去除诱因,对于反复发作扁桃体炎、扁桃体肿大者,切除扁桃体后多数病人肉眼血尿不再发作。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对130例反复发作性肉眼血尿型IgA肾病病人平均130个月的随访表明,切除扁桃体组的病人临床症状缓解率较未切除扁桃体组病人明显增高。因此,南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所的经验是清除病灶在此型IgA肾病病人治疗中有重要意义,大多数病人肉眼血尿可以不再发作,尿检异常(主要为镜下血尿)可以明显改善。3. 尿检异常型:此型IgA肾病病人治疗原则是抑制肾小球系膜病变(包括系膜细胞增生及基质增多),减少蛋白尿、血尿,延缓肾小球、肾小管慢性病变和肾功能不全的发生与发展。在血管紧张素转换酶抑制剂(商品名如洛汀新、蒙诺等)/血管紧张素受体拮抗剂(商品名如代文、安搏维、科素亚等)治疗基础上,南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所提出雷公藤多苷联合大黄素(药品名:保肾片、新保肾片和新肾炎胶囊)和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的三联疗法。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所的研究表明三联疗法对IgA肾病尿检异常型病人的蛋白尿有更好的疗效。4. 快速进展肾炎型:快速进展肾炎型IgA肾病是近年认识的一类特殊的IgA肾病,病理上有较多的肾小球新月体形成,伴或不伴肾小球毛细血管襻坏死,病变处单核细胞浸润较多,具有血管炎的病理改变特征。典型者临床表现有大量血尿,高血压或伴有肾功能不全,但症状也可以比较隐匿,病情进行性发展,不经适当治疗,总体预后不佳。因此,对这一类型普遍认为需要积极的免疫抑制治疗。霉酚酸酯应用于器官移植领域,能有效地预防和治疗移植术后的急性排斥反应,治疗狼疮性肾炎和系统性血管炎也取得了一定的疗效,南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所建议使用霉酚酸酯治疗血管炎型IgA肾病,临床实践也证实霉酚酸酯对此型IgA肾病的疗效肯定。在使用霉酚酸酯过程中应监测血药浓度与外周血淋巴细胞计数,根据血药浓度及外周血淋巴细胞计数调整剂量。由于霉酚酸酯抑制机体免疫功能,易患感染,尤其是使用霉酚酸酯的前三个月,用药过程中若出现发热、咳嗽、胸闷和呼吸困难需及时就诊。5. 大量蛋白尿型:对于合并大量蛋白尿的IgA肾病病人,在治疗时需要分清两种情况:(1)临床表现与病理改变和微小病变性肾病类似的IgA肾病。这部分病人按微小病变性肾病治疗,选用糖皮质激素。(2)临床表现为大量蛋白尿,病理上有较多肾小球球性废弃,中重度肾小管间质慢性化病变。这一部分病人临床上往往同时有高血压,肾功能不全。对于这类病人,糖皮质激素治疗无效。雷公藤多苷联合血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂能够减少蛋白尿,延缓肾脏病进展。IgA肾病的临床分型治疗孤立性镜下血尿型无需特殊治疗,定期随访反复发作肉眼血尿型病灶清除,可根据蛋白尿的多少使用三联疗法[雷公藤多苷,大黄素,血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂]尿检异常型三联疗法快速进展肾炎型①霉酚酸酯治疗方案:甲基泼尼松龙冲击治疗(0.5克/天×3 天),继以泼尼松每天每公斤体重0.6毫克,每二周减少5 毫克/天至10 毫克/天,以后维持此剂量。霉酚酸酯以0.5 克/次,每日二次开始给药,依据血药浓度第二周增加至1.5~2.0克/日,连用6个月,以每日0.75~1.0克/天剂量维持1年,总疗程2年。病程中必须监测血药浓度与外周血淋巴细胞计数,依据血药浓度及药物的毒副反应增减药物②环磷酰胺方案:甲基泼尼松龙和泼尼松治疗同霉酚酸酯治疗方案:环磷酰胺冲击 0.70克/平方米体表面积, 1次/月×6月,0.70克/平方米体表面积, 1次/ 3月,总剂量不超过8克。环磷酰胺治疗结束后用硫唑嘌呤维持,总疗程2年大量蛋白尿型(类似微小病变性肾病)同微小病变性肾病,泼尼松正规治疗大量蛋白尿型雷公藤多苷,大黄素,血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂,低蛋白饮食
1.仅靠尿检可以诊断IgA肾病吗?IgA肾病本身是依据病理改变,尤其是依赖免疫病理改变诊断的,临床表现及尿液检查均缺乏特异性,必须依靠肾活检病理诊断!肾活检不仅可以明确IgA肾病的诊断,而且可以明确病情性质与程度,指导分型与制定正确的治疗方案。2.扁桃体切除与IgA肾病扁桃体炎反复发作可加重IgA肾病病情。切除扁桃体可降低体内IgA水平,使肉眼血尿终止发作,减少蛋白尿。切除扁桃体不会造成免疫缺陷,不会增加上呼吸道感染的风险。3.IgA肾病可治疗吗?大多数IgA肾病病人病情发展缓慢,预后良好,只要早期发现、坚持治疗,许多病人可以达到临床治愈(尿蛋白定量正常,尿沉渣红细胞<10万个/毫升),亦或病情稳定。即使少部分病人最终仍然进入终末期肾功能衰竭(尿毒症),积极的治疗也可以推迟进入尿毒症的时间,提高病人的生活质量,降低病人的治疗费用。IgA肾病的发病机制尚未十分明了,当前还无法针对确切病因采取有效地治疗措施,因此现阶段应该强调根据病人的临床表现、肾脏病理改变的不同,有的放矢的采取分型治疗的原则!
IgA肾病是一类具有相同免疫病理特征的临床症候群,并不是一种单一的疾病,有多种多样的临床症状和病理表现。可以分为多种临床类型。1.孤立性镜下血尿型单纯镜下血尿为主要表现。临床无蛋白尿、高血压、肾功能不全和贫血,B超双肾大小和形态正常。显微镜下肾小球及肾小管间质病变均较轻,甚或正常。这一类型IgA肾病需要与薄基底膜肾病相区别,后者免疫病理检查无IgA在肾小球系膜区沉积,电子显微镜下肾小球基底膜弥漫变薄。此型病人预后好,病情稳定。此型IgA肾病病人常常在体格检查中发现,一般预后好,只要定期随访观察即可。2.尿检异常型为IgA肾病中最多见的一种类型。起病隐匿,接近1/4的病人在体检中发现,确切的病程不易明确,主要表现为镜下血尿和中、少量蛋白尿。根据长期观察,本组病人多数预后较好,但也有少数人后期发展为慢性肾功能不全。本型的病理改变一般较轻,从轻度系膜增生性病变、局灶节段性肾小球硬化到少量的球性肾小球硬化。此型IgA肾病病人常在体格检查中发现,临床表现较轻,往往不被病人重视。少部分病人病程后期可以出现高血压、肾功能不全。此型病人因病情的不同和变化,治疗方案与预后也不同,应定期随访观察,调整治疗方案。3.反复发作肉眼血尿型病人起病年龄较轻,大多数病人在起病时有上呼吸道感染或发热,劳累等诱因,在咽炎发作的同时出现肉眼血尿,医学上称之为咽炎同步性肉眼血尿。体格检查可以发现扁桃体肿大。发作性肉眼血尿持续时间短,大多数在3天以内,一般不超过一周。肉眼血尿发作间歇期可以有持续尿检异常,包括镜下血尿和少量蛋白尿(尿蛋白一般不超过1.5克/24小时)。在肉眼血尿发作半月之内作肾活检,常可发现肾组织中有少量新月体,一般为小新月体(不超过肾小球包曼囊周径的一半)。本型预后好,切除扁桃体后,多数肉眼血尿不再发作。此型IgA肾病病人多见于儿童及青少年,表现为小便颜色的改变,洗肉水样、浓茶色、可乐色、酱油样等。本型病人大多数预后良好。4.快速进展肾炎型临床上血尿较为突出,约半数病人病程中可出现肉眼血尿,肉眼血尿持续时间较反复发作性肉眼血尿型IgA肾病病人长,可以达一周。在肉眼血尿间期尿红细胞数也比其他类型多,可出现红细胞管型。本型IgA肾病病人贫血和血清肌酐升高都比较常见,严重者可出现急性肾功能不全。病理上,肾小球常有新月体(>15%),节段性肾小球毛细血管襻坏死,肾间质有较多炎性细胞浸润。若不及时接受正确的治疗,本型病情进行性发展。因此,怀疑为这一类型病人时,需要及时接受肾活检,明确肾脏病变性质与程度,接受与系统性血管炎相似的积极免疫抑制剂治疗。此型IgA肾病病人起病较急,临床上血尿突出。病理上新月体形成>15%,可以伴肾小球毛细血管襻坏死。需要积极的免疫抑制剂治疗。5.大量蛋白尿型此型IgA肾病病人以男性多见。临床表现大量蛋白尿(>3.5克/24小时),伴低血浆白蛋白(<35克/升)和高胆固醇血症。此外,高血压和肾功能不全也较多见。病理上常可以见到明显的肾小球球性废弃、肾小球节段废弃与明显的肾小管间质病变。也有文献报道少部分病人临床上以大量蛋白尿与低白蛋白血症和高脂血症为主要表现。病理上肾小球球性废弃与节段废弃,肾小管间质病变也较轻,这部分病人对糖皮质激素反应好。这一类型是微小病变性肾病的变异,还是IgA肾病还有待于进一步研究。此型IgA肾病病人临床上蛋白尿突出。病理上肾小球与肾小管间质慢性化病变比较突出,部分病人可以进展为慢性肾功能不全。
IgA肾病不是遗传性疾病,但遗传因素在IgA肾病中起作用。IgA肾病的发生和发展涉及环境因素与遗传因素的共同作用,所以如果父母为IgA肾病病人,子女患病的风险相对增加,出现IgA肾病确切的百分率尚不清楚,但远较父辈为遗传性疾病如遗传性肾炎(也称Alport综合征)、常染色体显性遗传性多囊肾病等子女出现相应遗传性疾病的几率明显降低。传染病是由细菌、病毒等病原体引起的可在人群或人与动物之间传播的疾病,IgA肾病不具有传染性,不属于传染病。
IgA肾病的临床表现多种多样!IgA肾病可以发生在不同年龄段,但以青壮年为主,亚洲人群中IgA肾病病人男女比例约为1 : 1。无论是儿童还是成人,IgA肾病的临床表现多种多样,缺乏特征性,不同病人临床经过及预后差别很大。在我国,许多病人是在因各种情况(如体检或因其他疾病就诊)下偶然发现尿检异常,然后作肾活检才明确诊断的。1. 肉眼血尿:30%~50%的IgA肾病病人可出现肉眼血尿。我国临床上表现为反复发作肉眼血尿的比例约为14%,单次肉眼血尿(也称为孤立性肉眼血尿)发生率为18%。肉眼血尿常常在咽炎与扁桃体炎,亦可以在受凉、过度劳累、预防接种、肺炎、胃肠炎后数小时至24小时内出现,一般与诱因间隔时间不超过72小时。肉眼血尿持续数小时至1周后可自行缓解。尿液呈褐色或洗肉水样,无血丝与血凝块。肉眼血尿是反复发作还是单次发作;持续时间长短不同,预后也不同。2. 尿检异常:临床表现为镜下血尿和/或蛋白尿。多数病人是在体格检查或其它疾病就诊时检查发现的。这一部分病人临床表现与病理改变不均一,预后也各不相同,部分病人在病程中可出现肉眼血尿,也可能出现高血压和肾功能不全。3. 肾病综合征:总的来讲,亚洲国家IgA肾病病人肾病综合征(临床上表现为大量蛋白尿──尿蛋白定量>3.5克/24小时,低白蛋白血症──血清白蛋白<35克/升,高脂血症和浮肿)发生率比西方国家高,约占10%~17%。肾病综合征一般发生于肾小球病变严重的病人,病理上有较多的肾小球球性(整个肾小球)废弃、肾小球节段废弃(肾小球的一部分),伴有肾小球足细胞损伤,较广泛的肾小管间质损害或者新月体形成等,此类患者为非微小病变型。也有少数有大量蛋白尿的病人肾组织可仅出现类似于微小病变性肾病的病理特征──光学显微镜下肾小球病变不明显,仅在电子显微镜下表现为肾小球足细胞足突弥漫融合,这部分病人对糖皮质激素反应好,预后良好,此类患者为微小病变型,这部分病人是否只是微小病变性肾病的变异,而不是真正的系膜增生性IgA肾病,还有待推敲。4. 急进性肾炎:起病较急,病情进展较快。临床上血尿症状较突出,常合并高血压及肾功能损害。本型进展迅速,需行积极的免疫抑制治疗。5. 急性肾损伤:急性肾损伤在不同年龄病人中的发生率不同,随着年龄增大发生率增加。急性肾损伤的发生可能与两种病变有关,一种由于肾小球内大量新月体形成,另一种由于肉眼血尿期间大量红细胞管型阻塞肾小管。部分急性肾损伤病人需要行血液透析治疗。我国IgA肾病表现为急性肾损伤者大多数源于肾小球大量新月体形成。6. 慢性肾功能不全:肾功能不全通常是IgA肾病长期迁延后的晚期表现,文献报道肾功能不全平均发生率约为20.7%(5%~38%)。肾活检时已有血清肌酐升高,病理上有明显肾小球球性废弃与肾小管间质慢性化病变是预后不良的重要因素。7. 高血压:既往认为我国IgA肾病高血压发生率低,约占17.4%,但对2006至2007年住院病人分析显示,我国IgA肾病病人高血压发生率已较前明显增高,达到37.6%。病人可以以高血压为首发症状,也可以在病程中出现高血压,高血压也是导致预后不良的因素。
慢性肾炎是多种慢性肾小球疾病的统称,是一个较大、较广的概念。不同的肾小球疾病其临床表现、病理改变与预后不完全相同,甚至同一种肾小球疾病其临床表现、病理改变与预后也各异(如IgA肾病就可以分为不同的临床亚型和病理亚型),这是其一;其次,许多慢性肾炎的病人事实上是可以临床治愈的;第三,肾活检穿刺技术也普及,副反应也明显降低,临床上绝大多数病人都可以借助于肾活检技术明确病变的性质及其程度。因此,临床大夫更愿意以具体的疾病定义病人。IgA肾病是慢性肾炎中的一种最常见的类型,其临床表现、病理改变、治疗方案和预后也不均一。因此,南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所对IgA肾病进行分型诊断和治疗。
不同地区IgA肾病发病率不同,以平原地区较多见。在我国,IgA肾病是最常见的肾小球疾病,占原发性肾小球疾病的45%,占肾小球疾病总体的33%,即每3个肾小球疾病病人中即可能有1个为IgA肾病!是我国维持性血液透析病人的首位原发病。因此,应重视IgA肾病病人的早期诊断和治疗,尽最大可能延缓IgA肾病病人肾功能的恶化,减少和延缓尿毒症的发生。为什么会得IgA肾病?确切病因尚不清楚,IgA在肾小球系膜区的沉积是触发IgA肾病的关键。但此过程要经历多个环节,受多方面因素的影响。目前已知在肾小球系膜区沉积的IgA存在结构异常,这种结构异常的IgA更容易自我聚集或与相应的抗原结合在肾小球系膜区沉积,触发局部炎症反应。从临床上看,肉眼血尿多发生在黏膜感染──如扁桃体炎、肠炎等后,提示IgA肾病与黏膜免疫异常密切相关。IgA肾病也有家族聚集倾向,病人的父母、同胞患IgA肾病的机率较正常人群增高,提示遗传因素也在IgA肾病的发生中起作用。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心暨解放军肾脏病研究所的研究表明遗传因素也与IgA肾病的病情进展有关。